附带民事诉讼原告人： [姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务住址等项]

　　法定代理人：[姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系]

委托代理人：[姓名、性别、工作单位、住址等;系律师的，写明姓名、工作单位和职务]

（有共同原告的，接着排列，所列项目同前）。

附带民事诉讼被告人： [姓名、性别、出生年月日 (或写年龄)、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]

（有共同被告的，接着排列，所列项目同前）

诉讼请求：

(起诉所要达到的目的)如：依法追究被告人的刑事责任；赔偿被害人各种经济损失347000元。

　　事实与理由：

(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

此致

X X X人民法院

　　                    附带民事诉讼原告人：(签、印)

　　                              X年X月X日

附：

1、本诉状副本_____份；（一般情况是被告人数量）

2、证人的姓名和住址、联系方式；

3、物证的名称、件数；

4、书证的名称、件数；